病史摘要
C女士，40岁，发现右侧乳腺肿块近6月。
近期胸部CT：右侧乳腺外下象限占位，考虑恶性肿瘤；右侧腋窝淋巴结转移可能；两肺多发微小结节。
同日外院彩超：右侧乳腺多发低回声结节（4点大小1.3cm×0.7cm、6点大小2.2cm×2.2cm，BI-RADS 4c）；右侧腋窝淋巴结肿大。
同日外院CT增强：肝S5段占位，考虑血管瘤可能，其边缘外突结节影考虑恶性待除；肝内多发血管瘤。
既往史：否认糖尿病、高血压、乙肝及肺结核史。
个人史：否认烟酒嗜好及粉尘接触史。
· 影像资料分析 ·
检查所见
展开剩余93%PET/CT所见
右侧乳腺外下象限结节影，大小约2.7cm×1.8cm，边界欠清楚，内见点状密度增高影，放射性摄取异常增高，SUVmax 11.6，1小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 12.5；右侧乳腺内下象限结节影，大小约1.6cm×1.1cm，边界不清楚，放射性摄取轻度增高，SUVmax 3.5，1小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 3.8。右侧腋窝数枚（约4枚）增大淋巴结，较大者约1.2cm×0.9cm，放射性摄取轻度增高，SUVmax 2.8。左侧乳腺未见明显异常密度影及放射性摄取增高灶。左侧腋窝未见肿大淋巴结。
肝脏表面光整，各叶比例匀称，肝脏S2、S5、S6、S7段见多发类圆形稍低密度肿块及结节影，较大者位于肝S5段，大小约4.5cm×4.3cm，边界清楚，平均CT值约为40Hu，早期及1小时延迟显像放射性摄取均未见增高。
印象：
▶右侧乳腺外下象限及内下象限结节，代谢不同程度增高，考虑乳腺癌，请结合病理。
▶右侧腋窝增大淋巴结，代谢轻度增高，考虑转移。
▶肝脏多发稍低密度肿块及结节，代谢不高，结合外院CT增强文字报告，可符合血管瘤，建议随诊。
病理结果：
右侧乳腺病理学检查:（右乳4点）浸润性导管癌：（右乳6点）浸润性导管癌。
乳腺浸润性导管癌讨论
概述
乳腺疾病是我国女性比较常见且多发的一种疾病，主要包括良性和恶性病变，良性病变病情较轻，多具有自限性，预后较好。恶性病变在早期缺乏特异性，被诊断时大多为中晚期，导致预后不良。因此，乳腺疾病的早期诊断具有重要意义，能够为治疗方案的制定提供指导。
病理
乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌、乳头状癌等）和浸润性癌（浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等）。
临床表现
1.乳房包块：是乳腺癌很常见的表现，多单发，质硬，活动度差。
2.乳头改变：乳头溢液；乳头凹陷；乳腺Paget病可以出现乳头、乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变。
3.乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。
4.淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。
早期乳腺癌可能仅仅表现为乳房大小、形态改变，乳腺皮肤纹理发生变化，乳腺内摸到硬块等，这些变化容易被忽略，需要特别注意观察。建议在月经来潮后7到14天进行自我检查。
影像检查方法
临床上常用的乳腺病变检查方法较多，并且有各自的优劣势。乳腺超声是诊断乳腺疾病常用的检查方法，其优点是简便、经济、无创伤、无辐射，常用于年轻女性，尤其是妊娠、哺乳期妇女，但是未出现肿块或肿块影像不明显时，超声难以发现钼靶X线摄影容易发现的微小钙化灶；同时，由于腺体结构的不均质性和乳房受检面积相对较大，较小病变容易漏诊。
数字乳腺X线摄影(Digital Mammography，DM)在乳腺癌早期筛查中应用较为广泛，但是其灵敏度不高，部分患者会有漏诊、误诊情况，对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。
计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）是利用X线对人体进行扫描，胸部CT常可扫及乳腺，对于乳腺的形态、密度进行显示，部分细小钙化的诊出不及乳腺X线摄影有优势，部分等腺体密度的乳腺肿块在普通的CT平扫中容易漏诊。
磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)增强扫描作为临床常用的影像学方法，虽对钙化不敏感，但对乳腺病变的诊断具有较好的灵敏度和准确度，动态增强曲线基于病变的血流动力学特点，对于判断疾病的良恶性具有辅助意义。
PET/CT全身显像可清晰显示乳腺癌原发病灶以及淋巴结、肺、脑、肝及骨骼等远处部位的转移情况，在乳腺癌临床分期方面具有其他影像检查方法无可比拟的优势，可应用于乳腺癌的诊断、分期再分期，为临床治疗方案的选择提供更为准确的依据。
影像表现
超声表现：
1.肿块边缘不规整，形态不规则，纵横比＞1；
2.肿块向周边或皮肤呈“蟹足样”浸润；
3.肿块内部呈极低回声，当合并出血坏死时内见不规则回声；
4.肿块内可有微粒样钙化点簇集；
5.肿块后方回声衰减；
6.肿块内部血供丰富，PW测出高速高阻动脉频谱。
X线表现：
可见不规则肿块影，边缘可见毛刺状或小分叶，通常高于周围正常乳腺组织，少数可呈低密度。X线测量值常小于临床触诊值，差异越大恶性可能性越高。多可见细小砂粒状、线样或分支状钙化，常呈簇状、线样或段样分布，多提示恶性。乳腺结构扭曲。部分可见皮肤增厚、回缩（“酒窝征”）、乳头凹陷或内陷。当发生腋窝淋巴结转移时，可见腋窝淋巴结形态饱满、密度增高，淋巴门结构消失。当X线片上表现为典型的恶性钙化，虽无其它恶性征象相伴，亦可考虑为乳腺癌。
CT表现：
CT平扫肿块形态大多不规则，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，周边见长短不一、分布不均的毛刺；瘤体密度一般高于腺体密度，CT值25-56Hu。增强扫描示肿块明显强化，可均匀或不均匀，CT值可达60-120Hu，平均升高50Hu。肿块内出现颗粒状或丛状钙化时，平扫可清楚显示，累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂肪模糊。累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。
MRI表现：
肿块在T1WI呈等低信号，在T2WI多呈高信号，其信号强度介于正常乳腺组织和脂肪之间。肿块边缘不光滑，可见毛刺、分叶。皮肤增厚凹陷及乳头内陷也可显示。增强扫描，肿块有不同程度强化，且多数呈“快进快出”特征，动态增强曲线多表现为廓清型。
PET/CT表现：
乳腺内可见实性软组织密度肿块，形态不规则，部分伴钙化，较大肿块可出现坏死，坏死区呈稍低密度影。肿块FDG摄取多表现为异常增高，出现坏死时相应部分FDG呈较低受摄取，PET/CT可早期检出腋窝淋巴结转移、内乳淋巴结转移及其他部位淋巴结转移，并可探测远处骨骼、肺、肝脏、脑等转移。PET/CT可以用于指导活检部位、治疗后疗效评价、预后、复发转移探测等。
乳腺癌肝转移
乳腺癌肝转移的发生率占8％-14％，肝脏是继肺、骨之后第三个常见的乳腺癌远处转移部位，在晚期乳腺癌中，有5％-20％以肝脏为首发转移部位，5％-12％的乳腺癌肝脏为唯一的扩散、转移部位。
乳腺癌肝转移的临床特点：
①早期病灶隐匿，可以不表现任何临床症状。而随着病情进展，当患者出现发热、乏力、纳差、腹胀、体重下降和肝功能受损等表现时，提示肝转移病灶已较严重。当出现腹腔积液、黄疸、肝脏肿大等临床症状和体征时已属晚期，常难以控制。因此，对于诊断明确的乳腺癌及综合治疗后的随访期应常规检查肝脏，以便能在出现肝转移的较早阶段确诊。这也是能够进行外科干预的最佳时期。
②与其他部位转移相比，乳腺癌肝转移对化疗、内分泌等全身治疗的反应差，生存时间一般短于常见的其他部位转移(如软组织、骨、肺及胸膜转移等)，是重要的预后不良因素之一。
乳腺癌肝转移的临床检查：
影像学检查是乳腺癌肝转移较常用的有效检查方法。超声检查对诊断肝转移瘤具有较高价值。CT具有较高的分辨率，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变；结合增强扫描，可以分辨出血供相对较少的转移性病变，有利于发现小的肝脏转移瘤。
磁共振成像检查具有较高的软组织分辨率，具有多参数、多序列成像的优点，可用于鉴别评价肝脏肿块的良、恶性，早期发现小的转移性病变。
PET/CT检查将PET高灵敏度的代谢图像与CT高分辨率的解剖图像相融合，能够在一次检查中对全身情况进行评价，提高了对肿瘤病灶的诊断能力，其灵敏度、特异性和准确性均高于增强CT。乳腺癌肝转移PET/CT常表现为肝脏异常密度影，FDG摄取情况原发病灶与转移灶通常一致。
本例患者，肝脏S5段占位，外院增强CT考虑血管瘤，其边缘外突结节影考虑恶性待除；临床分期不明确，遂至本中心行PET/CT检查。PET/CT表现：肝脏S5段占位，早期及1小时延迟显像放射性摄取均未见异常。基于转移灶和原发灶代谢的一致性，不考虑转移，对于临床分期提供有利价值。
本中心2例病例：
01、病例1：
M女士，40岁。右侧乳腺浸润性癌术后1年余，近期发现肝内结节。
PET/CT所见：右侧乳腺癌术后，术区见数枚短条状致密影，放射性摄取未见异常。肝脏S8段及S5段各见一低密度结节影，大小分别约为2.0×1.7cm和1.2×1.1cm，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 5.2-7.8，1小时延迟显像SUVmax 5.9-9.1。
印象：肝脏右叶两枚低密度结节，代谢不同程度增高，考虑为转移。
02、病例2：
G女士，44岁，发现右乳肿块数天。
PET/CT所见：
1.右侧乳腺肿块，代谢增高，考虑乳腺癌，并右乳皮肤受侵可能。
2.右侧腋窝、右侧前胸壁肌间隙、右侧锁骨区、右侧内乳区、纵隔（1R、2R区）、右侧心膈角区及右侧膈上多发增大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移。
3.肝右叶下段结节，代谢增高，考虑为转移；肝包膜区条状稍低密度影，代谢轻度增高；上述，考虑转移。
4.右侧前胸壁软组织增厚，临近胸膜局部稍增厚，代谢轻度增高，考虑转移可能，伴右侧胸腔积液。
后续病理:（右乳腺肿物穿刺活检）浸润性癌；（右腋窝淋巴结穿刺活检）可见浸润性癌。
综上，与传统的影像学检查相比，PET/CT显像能够更早地发现肿瘤的微小变化，为早期诊断提供可能，并且全面评估肿瘤的扩散情况，提高分期的准确性，实时监测肿瘤对治疗的反应，及时调整治疗方案。
参考文献：
[1]戴文静. 18-FDG PET/CT对乳腺癌及其区域淋巴结转移的诊断价值[D]. 辽宁:中国医科大学,2014.
[2]张宇帆,刘建井,李小凤,等. 乳腺癌PET影像组学研究进展[J]. 中国医学影像学杂志,2020,28(11):871-874.
[3]赵格格. 18F-FDG PET/CT显像对乳腺肿物的诊断能力评价及其与乳腺癌分子亚型的相关性分析[D]. 吉林:吉林大学,2021.
[4]李宗涛,郑立春. PET/CT检查在乳腺癌患者复发中的作用[J]. 中国实验诊断学,2013,17(3):504-507.
[5] 郭莉莉,朱丽丽,王安明,等. 18 F-FDG PET/CT全身显像对乳腺癌根治术后复发和转移的评估[J]. 海军医学杂志,2018,39(4):320-323.
发布于：陕西省联丰优配提示：文章来自网络，不代表本站观点。
